质量问题归零“双五条”解析及其应用

质量管理体系

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发布时间： 2021-08-26 11:36:37

质量问题归零是指对在设计、生产、试验和服务中出现的质量问题，从技术上、管理上运用适当方法，分析问题的原因、机理，并采取纠正和预防措施解决已发生的质量问题，同时通过开展举一反三，避免问题重复发生的闭环管理活动。质量问题的归零过程，是实现质量管理从事后的问题管理转化为事前的预防管理的过程。

一、什么是质量问题归零“双五条”

质量问题归零“双五条”方法是针对发生的问题从技术和管理两个角度分别按五条要求逐项落实整改，是根据系统工程的原理和闭环管理的思想，在总结航天系统多年来解决质量问题的成功经验和失败教训基础上，吸收国外经验，系统总结提炼逐步完善的具有航天特色的质量管理方法。

质量问题归零“双五条”的科学性和有效性已经被航天工程的成功实践所证实，成为确保航天产品质量的法宝，并在国防科技工业得到推广应用。它是中国航天的FRACAS，即故障报告、分析和纠正措施系统，亦称为“归零管理”，也是更加科学的、系统的、扩展型的PDCA循环。质量问题归零“双五条”的内容如图1所示。

技术归零：

定位准确是前提，机理清楚是关键，问题复现是手段，措施有效是核心，举一反三是延伸。

管理归零：

过程清楚是基础，责任明确是前提，措施落实是核心，严肃处理是手段，完善规章是结果。

质量问题归零的本质特征：

经过近20年的发展，质量问题归零已经形成为一套构成要素完备、逻辑关系严谨、过程设置科学、管理实施闭环的质量管理方法。该方法的本质特征表现为以下三个方面：以问题为改进契机；追根溯源，力求治本；以点带面，从纠正到预防。

1.以问题为改进契机

航天质量文化理念是“绝不放过任何一个质量问题”。由于航天工程系统及其产品的特殊性，任何一个潜在的质量问题都有可能导致重大质量事故的发生。因此，航天质量文化中非常重要的理念是“绝不放过任何一个质量问题”，这一思想也体现在质量问题双归零方法当中。第一时间发现质量问题、第一时间启动双归零机制，然后通过准确定位、机理分析确保每个问题都能够得到迅速彻底地解决，杜绝其重复发生的可能，杜绝质量问题再发生。

2.追根溯源，力求治本

航天产品通常都是一个复杂的系统，在技术上具有探索性、先进性、高风险等特点。因此，要想准确地分析每一个质量问题背后的原因和机理都有很大的难度。但是如果不能从根本上挖掘出质量问题产生的原因，很可能会留下致命的隐患。基于此，质量问题双归零强调要通过严格的程序、严格的管理，借助专业的技术队伍、专业的技术手段，采用追根溯源的方式对质量问题进行准确定位、找出问题产生的根本原因和演变过程，并采取纠正措施，从根本上消除产生质量问题的原因。因此，尽管质量问题双归零是一种出现质量问题才启动的管理方法，但是它的目的不是被动纠偏式的“治标”，而是通过严格的程序、严格的管理，借助专业的技术队伍、专业的技术手段，采用追根溯源的方式，从根本上消除产生质量问题的原因，一次性彻底解决问题的“治本”。

3.以点带面，从纠正到预防

对于高精尖的航天产品，吃透技术是解决很多质量问题的关键，但是技术问题的背后往往也有管理系统的问题。因此，基于彻底消除根本原因、防止类似问题发生、确保万无一失的出发点，质量问题双归零从技术和管理两个方面来彻底分析问题、解决问题，二者相辅相成。当某个质量问题解决后，不仅产生质量问题的技术机理清楚了，进行了彻底地改进，而且相应的管理制度、流程、体系、方法等都得到了相应的改进。因此，质量问题双归零方法的运用，能够帮助企业实现技术和管理两方面的持续提升。作为企业发展的两大支柱，技术和管理双向的提升从整体上提升了企业的素质，也使企业的成长和发展建立在一个坚实的基础和良性的循环之上。只有深入分析识别每个质量问题背后的系统原因，才能有效采取预防性的措施。出现的问题是改进的机会，不仅“救火”，更要“防火”。

二、关于质量问题管理归零

“质量问题管理归零”是针对发生的质量问题，从管理上进行归零的活动。质量问题管理归零可以归结为“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”等五条要求。

1.过程清楚

“过程清楚”是查明质量问题发生和发展的全过程，分析产生问题的原因，查找管理上的薄弱环节或漏洞。“过程清楚”就是要清楚发生问题的时间、地点、工作工况、运行程序、问题现象和结果，清楚产生问题的管理环节、岗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞、薄弱环节。

2.责任明确

“责任明确”是分清造成质量问题的责任单位和责任人，分清责任的主次和大小。“责任明确”是实施改进措施的前提，只有明确了哪个部门、哪些岗位的责任应改进落实，管理改进工作才能做到有的放矢。依据问题发生的过程，明确问题涉及的相关责任单位、相关人员，直接责任和间接责任，主要责任和次要责任，领导责任和执行责任等，当涉及多部门、多岗位、多人员时，应逐一明确。

3.措施落实

“措施落实”是针对管理上的薄弱环节或漏洞，制定并落实有效的纠正措施和预防措施。“措施落实”要有结果，管理的措施落实要体现在完善规章、教育培训、合理处置等方面，关键是达到提高认识和管理能力的目的。措施要具体、可操作、可检查。措施落实应有计划和保障条件，明确责任人，要有落实的客观证实材料和监督检查的记录。

4.严肃处理

“严肃处理”是对由于管理原因造成的质量问题应严肃对待，从中吸取教训，达到教育人员和改进管理工作的目的。对于有章不循、违章操作、玩忽职守等原因造成的质量问题应严肃处罚。严肃处理重在严肃对待，通过归零工作扩大受教育面，从中吸取教训，达到提高认识，改进管理的目的。严肃处理的最终目的是教育人和改进工作，对重复性质量问题和人为责任质量问题的责任单位和责任人给予一定的行政处罚和经济处罚，这种处罚的目的依然是加深教育，预防质量问题的再次发生。

5.完善规章

“完善规章”是针对管理上的薄弱环节或漏洞，健全和完善规章制度，从制度上避免质量问题的发生。“完善规章”是结合质量问题管理归零措施，识别现有规章制度中不完善的地方，把归零工作的措施固化到相关的规章制度、作业指导文件、标准或规范中。规章制度的改进是质量管理体系改进的基础，是单位质量改进的有效资源，是组织提升管理能力的源头，也是管理归零实现闭环的归宿。

管理归零的五条要求之间的相互关系：

过程清楚是基础，只有了解清楚问题发生、发展的全过程，才能准确找到产生质量问题的薄弱环节和管理上存在的漏洞；责任明确是前提，只有明确阐明问题发生在哪个环节，明确责任单位（部门）、岗位，管理改进才能有的放矢；措施落实是核心，不仅要落实到管理文件上，更要落实到工作职责上；严肃处理是手段，通过加强质量管理制度的宣贯和发生质量问题的教训，教育职工提高自身的质量意识，提高管理者的责任心，同时，对严重违章者也必须给与适当的行政或经济处罚，以加深教育的作用；完善规章是结果，将取得的经验教训用规章、制度进行固化和推广应用，起到预防的效果。

军工企业认证问题的管理归零示例：

1.过程清楚

（1）问题现象描述

个别获证企业的认证范围描述过大，太笼统，与企业实际生产的产品范围不相符，如某军工单位的认证范围描述为：常规、高新技术武器的设计开发、生产、试验和技术服务。

（2）问题原因分析

企业申请认证时，合同评审人员为了迎合企业提出的认证范围必须与武器装备科研生产许可证目录保持一致的需求确定了申请范围。审核组长和专业审核员在现场审核过程中没有对企业实际生产的产品范围进一步细化并确认。

（3）管理漏洞或薄弱环节识别

合同评审人员对科研生产许可目录有关武器系统的知识掌握不够；管理程序对如何准确界定认证范围，没有做出较详细的规定。

2.责任明确

（1）责任部门：市场部、审核部

（2）责任人：王某某、李某某

3.措施落实

（1）纠正措施

审核部安排审核老师对企业进行专项审核并重新确认认证范围，换发新的认证证书。

（2）预防措施

①对市场开发、合同评审、项目管理等人员以及审核员进行培训，培训内容包括武器装备科研生产许可证条例、武器装备科研生产许可证实施办法、武器装备科研生产许可现场审查规则，重点了解许可证审查对质量管理体系的要求，许可证目录范围的描述要求等；

②修改公司《管理体系认证管理程序》，增加对认证范围描述的具体要求。

4.严肃处理

对审核组的审核组长和专业审核员进行通报批评；对合同评审人员进行告诫。

5.完善制度

制订《管理体系认证管理程序》，增加了确定认证范围的具体要求，规定审核范围界定不能超过企业营业执照及相关行业资质许可的范围；不能以产品和服务大类的名字含糊描述，应细化到企业具体生产的产品和从事的服务；审核范围应说明审核的界限，例如拟审核的场所、组织单元、活动及过程。当初次认证或再认证过程包含一次以上审核（例如覆盖不同场所的审核）时，单次审核的范围可能并不覆盖整个认证范围，但整个审核所覆盖的范围应与认证文件中的范围一致。

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